Nombres y Apellidos Padre

Nombres y Apellidos Madre

Nombres y Apellidos Menor de edad

Documento de identidad Padre (DNI) / (Pasaporte)

Documento de identidad Madre (DNI) / (Pasaporte)

Domicilio

Número de teléfono

Correo electónico

Declaro bajo juramento que el menor de edad registrado en la presente declaración jurada, cumplirá con llevar a cabo el periodo de cuarentena establecido por Estado Peruano, al arribo al lugar de destino, motivo de este transporte.

Fecha

Número de Vuelo

Línea Aerea

Destino final del menor de edad

FIRMA Padre y/o tutor ____________________ FIRMA Madre _____________________

La falsedad de lo anteriormente declarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes.